醫(yī)保費用結(jié)算制度，醫(yī)療保險費的結(jié)算方式

來源：整理時間：2023-07-27 06:20:51 編輯：律生活手機版

本文目錄一覽

1，醫(yī)療保險費的結(jié)算方式
2，社會醫(yī)療保險的一個結(jié)算辦法是什么
3，參保人員醫(yī)療費由誰結(jié)算
4，勞動者報銷醫(yī)療保險支付標準是什么
5，退休后醫(yī)保如何結(jié)算
6，關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見

1，醫(yī)療保險費的結(jié)算方式

一般來說先要扣除門檻費,再扣除自己應付的部分后才會按比例報銷

醫(yī)療保險費的結(jié)算方式

2，社會醫(yī)療保險的一個結(jié)算辦法是什么

要看你所在的城市，報銷的辦法不一樣。有些城市，是自付后，到社保中心醫(yī)保窗口報銷。有些城市，如青島，如果參加醫(yī)保，直接攜帶社?？ㄗ≡海軋箐N的，醫(yī)院和社保直接結(jié)算。除了特殊情況，一般不用到社保單獨報銷。

社會醫(yī)療保險的一個結(jié)算辦法是什么

3，參保人員醫(yī)療費由誰結(jié)算

參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員醫(yī)療費由誰結(jié)算

4，勞動者報銷醫(yī)療保險支付標準是什么

勞動者報銷醫(yī)療保險支付標準是： 1、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。 2、參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。 3、下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

5，退休后醫(yī)保如何結(jié)算

退休人員個人賬戶按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的4%劃入。個人賬戶劃入標準：1、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額劃入本人個人賬戶(即社?？ㄉ?;2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入職工和退休人員個人賬戶：(1)35歲以下的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.3%劃入;(2)35歲至44歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.5%劃入;(3)45歲以上的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1.7%劃入;(4)退休人員按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的4%劃入。(5)一次性躉繳余命醫(yī)療費的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員及國有企業(yè)大齡下崗職工，其個人賬戶按上年度我市社平工資的60%的4%劃入。職工醫(yī)保一般分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，其中：（一）個人賬戶可支付以下費用：1、定點零售藥店購藥費用，門診、急診醫(yī)療費用；2、用于本人購買商業(yè)保險、意外傷害保險等；3、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費；4、超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例承擔個人應付費用5、個人賬戶不足支付部分時由本人支付。（二）統(tǒng)籌賬戶主要支付以下費用：1、住院治療的醫(yī)療費；2、惡性腫瘤放射治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費；3、急診搶救后收入住院治療的病人，其住院前留觀七日內(nèi)的醫(yī)療費用。

醫(yī)保要累計交費25年（女職工）才能享受退休待遇。有的地方規(guī)定，即使視作交費年限達到25年，但也要連續(xù)繳費10年才能享受。（從實施醫(yī)療保險以來實際繳費年限要達到10年）如果不滿足這兩個條件，不能享受退休后的醫(yī)保待遇。一般情況下，職工退休時遇到上述情況，工作單位應該繼續(xù)為退休職工繳納醫(yī)保，直至符合要求年限。但非正式編制的員工如勞務派遣工，合同工等有例外。不知道你母親是否屬于這種情況。為切實保障廣大參保職工的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國務院令259號《社會保險費征繳暫行條例》之規(guī)定，征收醫(yī)療保險基金滯納金，這一舉措是為了制約隨意拖欠醫(yī)療保險基金，醫(yī)療保險滯納金大概是按照每天千分之二征收。由于中斷參保的人員多是弱勢群體，而醫(yī)保滯納金數(shù)額不小，引起的續(xù)保人員的不滿也多。因此，各地都有減免滯納金的政策。例如，有的地區(qū)規(guī)定：滯納金超過補繳本金40%的，按40%征收；滯納金總額超過8000元的，按8000元征收。參保的低保戶家庭成員、低保邊緣戶家庭成員、殘疾人員及子女在學的單親家庭中其具有監(jiān)護權(quán)的父（或母）屬于城鎮(zhèn)下崗失業(yè)人員，可免征滯納金。具體政策你可以咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門。

6，關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見

隴南市（市直）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理辦法第一條為了進一步加強醫(yī)療保險服務管理，提升管理水平，有效控制醫(yī)療費用支出，維護參保人員和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)益，確保醫(yī)療保險健康運行，基金達到收支平衡，按照原勞動和社會保障部等五部委《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]23號）、隴南地區(qū)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（隴署辦發(fā)[2002]21號）的精神，結(jié)合市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況，制定本辦法。第二條住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。確需住院治療的，由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證，到市社保局申報批準后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫(yī)療保險待遇。第三條住院費用的結(jié)算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機構(gòu)以現(xiàn)金方式結(jié)算；剩余部分醫(yī)療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結(jié)”的辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)以轉(zhuǎn)帳的方式結(jié)算。市社保局每年與定點醫(yī)療機構(gòu)通過年審簽定服務協(xié)議書，引入競爭機制，實行動態(tài)管理。第四條分級定額標準。市社保局以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年（07、08、09年）出院患者平均費用為基礎(chǔ)，扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用，合理確定結(jié)算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫(yī)療機構(gòu)每人次的住院費結(jié)算定額標準。第五條統(tǒng)籌基金的結(jié)算支付范圍。1、凡屬《隴南地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。2、納入《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品費用和《甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費用，可由統(tǒng)籌基金支付。第六條統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結(jié)算程序與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。第七條統(tǒng)籌基金的結(jié)算程序。定點醫(yī)療機構(gòu)應在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫(yī)療費用撥付審批表》、《住院費用結(jié)算單》，并附住院人員的《醫(yī)療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付定額標準的90%，剩余10%的定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準90%以下的，按實際發(fā)生數(shù)結(jié)算，并對該定點醫(yī)療機構(gòu)適當給予獎勵；實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標準結(jié)算；實際發(fā)生的醫(yī)療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標準120%以上的醫(yī)療費由醫(yī)療機構(gòu)負擔。第八條統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設(shè)立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫(yī)療費用，由參保人員自付。（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;（二）超出最高支付限額費用由大額醫(yī)療保險補助。第九條起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例（見下表）。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫(yī)療機構(gòu)必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其余計入醫(yī)療費總額。住院醫(yī)療費用檔次職工個人自負比例（%）退休人員自負比例（%）起付線—20000元以內(nèi)的151320001—40000元以內(nèi)的131140000元以上的108第十條住院費用的審核方法。定點醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)工作需要設(shè)立相應的工作機構(gòu)，配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發(fā)生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫(yī)療機構(gòu)應配備微機對醫(yī)療費進行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）。市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機構(gòu)的費用審核情況，查看有關(guān)病歷資料和詢問參?；颊邥r，定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務協(xié)議有關(guān)條款進行處罰。第十一條按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及服務協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費，先由本人墊付，治療結(jié)束后，憑住院費用結(jié)算單和有關(guān)病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費，按上述辦法報銷。第十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為。制定相關(guān)配套制度，明確分管領(lǐng)導責任，確定專職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。定點醫(yī)療機構(gòu)的收費標準應接受市物價部門的監(jiān)督檢查。定點醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生違規(guī)行為的，一經(jīng)查實，由市社保局扣除相應的違規(guī)費用。第十三條對自然災害、突發(fā)性疾病、流行和其它突發(fā)性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫(yī)療費用，由市政府綜合協(xié)調(diào)解決。第十四條縣（區(qū)）參照本辦法制定本縣（區(qū)）實施細則。第十五條本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期五年。隴南市（市直）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法第一條為加強市直基本醫(yī)療保險個人賬戶規(guī)范管理，參照《隴南地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（隴署辦發(fā)[2002]21號）之規(guī)定，制定本辦法。第二條市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶實行刷卡管理。ic卡由市社保局統(tǒng)一制發(fā)。ic卡制作的工本費由參保人員個人負擔。第三條 ic卡用于記錄參保人員的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。第四條個人賬戶資金的構(gòu)成：（一）參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費（2％）全部劃入個人賬戶。（二）單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在職職工按繳費工資的1.6％劃入；退休人員按繳費工資的3.8％劃入。（三）以上兩部分的利息收入。第五條個人賬戶資金的錄入：（一）市社保局為參保人員建立個人繳費臺帳及個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)記錄臺帳。（二）市社保局應逐月審定參保人員個人賬戶劃轉(zhuǎn)記錄情況，并按時足額劃撥個人賬戶。（三）個人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。第六條參保人員個人賬戶的使用范圍：（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費用；（二）定點零售藥店購藥的費用；（三）其它應由個人負擔的醫(yī)療費用。第七條用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，暫停劃轉(zhuǎn)個人賬戶，待年度內(nèi)繳清費用后，再劃轉(zhuǎn)。第八條市社保局為參保人員設(shè)置個人賬戶，發(fā)放ic卡，并建立個人賬戶微機管理系統(tǒng)。用人單位負責本單位參保人員ic卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店配備刷卡機，并負責個人賬戶的結(jié)算和記錄。第九條參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就診和定點零售藥店購藥，憑ic卡進行結(jié)算。第十條市社保局對個人賬戶實行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個人賬戶的有關(guān)情況。用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應予以配合。第十一條參保人員個人賬戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息，經(jīng)核定后劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，節(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。第十二條駐武都城區(qū)外的參保人員和異地安置的退休人員不發(fā)放ic卡，其個人賬戶的資金按季度或按年度發(fā)放給參保單位，由單位轉(zhuǎn)發(fā)本人。第十三條參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動的，若調(diào)入單位已參保，則辦理相關(guān)手續(xù)，其ic卡和個人賬戶繼續(xù)使用；若調(diào)入單位沒有參保，個人賬戶使用至無余額為止，ic卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人員在本市范圍外工作調(diào)動的，其個人賬戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由市社保局收回ic卡。第十四條參保人員與參保單位因解除或終止勞動關(guān)系等原因，暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，其個人賬戶使用至無余額止，ic卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。第十五條參保人員死亡后，個人賬戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險，個人賬戶資金余額轉(zhuǎn)入指定受益人或合法繼承人的個人賬戶，并由市社保局收回死亡人員的ic卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險，個人賬戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由市社保局收回死亡人員的ic卡。第十六條參保人員的ic卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向市社保局申請掛失，并辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成的個人賬戶資金損失，由參保人員本人負責。第十七條參保人員有權(quán)查詢本人個人賬戶的資金情況，對個人賬戶資金籌集、使用和管理實施監(jiān)督。市社保局和用人單位對參保人個人賬戶資金余額一年核對一次，并由用人單位向參保人員公布。第十八條 ic卡的記錄權(quán)屬市社保局。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用ic卡的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對由此造成基本醫(yī)療保險基金嚴重損失的，移交司法機關(guān)處理。第十九條參保人員個人賬戶，年初進行一次性核定。當年內(nèi)其個人賬戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。第二十條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店依據(jù)參保人員的ic卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證，并以此進行費用結(jié)算，核減個人賬戶基金,在每季度5日前報送上季度醫(yī)療費用、購藥費用憑證，到市社保局審核后辦理撥付手續(xù)。第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店每年應向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況匯總表，以及平時掌握的個人賬戶資金情況。第二十二條縣（區(qū)）參照本辦法制定本縣（區(qū)）實施細則。第二十三條本辦法自發(fā)布之日起實施，有效期五年。