病程和醫(yī)囑，病程先。大病史現(xiàn)在的病史和第一次記錄的有什么區(qū)別病程？現(xiàn)病史:描述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診療過程，病歷書寫規(guī)范-病程書寫記錄的要求病程記錄是反映患者住院期間病情演變、診療過程及其他特殊情況的記錄，對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，每5天至少記錄一次病程記錄。

1。書寫病歷的一般要求:1。所有病歷均應(yīng)用鋼筆(藍(lán)色或黑色)書寫，字跡清晰，用字規(guī)范，詞語通順，標(biāo)點正確，字跡工整。如有藥物過敏，必須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、填寫、剪切、粘貼，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽署全名。2、各種癥狀和體征必須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用諺語。3.所有醫(yī)療記錄均應(yīng)用中文書寫。如果沒有合適的疾病名稱或個別名詞翻譯，可以用外文寫原名稱。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文；診斷應(yīng)根據(jù)病名填寫。

5.所有計量單位均為法定計量單位，書寫時采用國際符號。6.日期和時間寫作范例:1989年7月30日、4月30日或下午5點。7、每一頁病歷應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。在各種檢查單和記錄中，應(yīng)清楚地填寫姓名、性別、病歷號和日期。8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關(guān)資料。2.門診病歷書寫要求:1。簡明扼要?；颊咝彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種正負(fù)體征、診斷或印象、治療及處理意見等。都是記錄在病歷上，醫(yī)生簽全名。

1:第一次記錄病程指患者入院后由主治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次記錄病程，應(yīng)在患者所在醫(yī)院。它將在八小時內(nèi)完成。首次記錄的內(nèi)容病程包括病例特征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案等。2.每日病程記錄是指對患者住院期間的診療過程進(jìn)行有規(guī)律的、連續(xù)的記錄。醫(yī)生寫的，也有實習(xí)生或見習(xí)醫(yī)護(hù)人員寫的。寫每日病程記錄時，先標(biāo)注記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。

對于重病患者，至少每2天記錄一次病程記錄。對于病情穩(wěn)定的患者，至少每3天記錄一次病程記錄。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，每5天至少記錄一次病程記錄。3.上級醫(yī)師查房記錄是指對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施的療效分析及下一步診療意見的記錄。4.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師主持，召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診斷困難或療效不確定的病例進(jìn)行討論的記錄。

保險公司要提供的記錄病程由醫(yī)院提供，即整個患病過程的記錄。保險公司之所以要這些資料，是為了查看疾病是發(fā)生在投保之前還是之后，從而確定是否屬于保險理賠范圍。簡單來說就是你就醫(yī)時的門診或住院病歷。1.《2010年病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定:“病程記錄是指入院記錄后對患者病情和診療過程的連續(xù)記錄。

二、首張病程記錄是指患者入院后，由主治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的首張病程記錄，應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。第一次記錄的內(nèi)容病程包括病例的特點、擬診斷的討論(診斷依據(jù)和鑒別診斷)、診療方案等。(1)病例特征:應(yīng)綜合分析、歸納、整理病史、體格檢查和輔助檢查后寫出本病例的特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀體征。

病程記錄反映患者住院期間病情演變、診療過程及其他特殊情況。(1) 病程記錄完成時間1。急診第一時間記錄危重患者病程24小時內(nèi)記錄危重患者；2.隨時記錄危重患者病程每日記錄危重患者，并注明具體記錄時間(何時、多少分鐘)；一般患者每1 ~ 3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期和病情穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次；手術(shù)后，應(yīng)連續(xù)記錄病人3天，然后根據(jù)病情按上述要求進(jìn)行。

潛伏期、前驅(qū)期、明顯癥狀期、恢復(fù)期。(1)潛伏期，指從病原體入侵到臨床癥狀出現(xiàn)的時期。(2)前驅(qū)期，指從發(fā)病到出現(xiàn)明顯疾病癥狀的時期。(3)癥狀明顯，期間病情逐漸加重，出現(xiàn)傳染病所特有的癥狀和體征。④恢復(fù)期人體免疫力有一定程度的提高，體內(nèi)病理生理過程基本停止，癥狀體征基本消失。

病程而醫(yī)囑應(yīng)該放在第一位，病程而醫(yī)囑應(yīng)該放在第一位。病程和醫(yī)囑，病程先。原則上病人入院是先寫病歷再開醫(yī)囑，然后護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行手術(shù)。但如果是急診病人入院，應(yīng)該是醫(yī)生先處理病人，先開醫(yī)囑，再寫病歷。如需搶救患者，應(yīng)先搶救，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救后6小時內(nèi)填單。

現(xiàn)病史:描述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診療過程?？砂匆韵聝?nèi)容和程序進(jìn)行查詢:①發(fā)病及發(fā)病時間。患病時間:從發(fā)病到治療的時間。(年、時)②主要癥狀特征:主要癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度，減輕或加重的因素。③病因和誘因:外傷、中毒、感染等病因。氣候變化、環(huán)境變化、心情等誘因。④疾病的發(fā)展演變:包括發(fā)病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。

按照一般規(guī)律，陰性癥狀應(yīng)該作為某種疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)但實際上并沒有出現(xiàn)。⑦ 病程一般情況:如病后精神和身體狀態(tài)、食欲、睡眠、排便等，首張病程記錄是指患者入院后由主治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的首張病程記錄，應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。第一次病程第一次記錄病程記錄的內(nèi)容包括病例的特點、要診斷的討論(診斷依據(jù)和鑒別診斷)、診療方案等，1、病例特征應(yīng)在病史、體格檢查和輔助檢查中進(jìn)行綜合分析，歸納和整理出本病例的特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。