病歷門診病歷(1)門診病歷封面內(nèi)容應逐項認真填寫。3、重要的檢查結(jié)果應記錄在病歷中，3.找到“精神病病歷-1/獲得”等相關服務，確認該服務屬于所需服務，一個病例的現(xiàn)病史怎么寫問題1:現(xiàn)病史主要寫什么？如何網(wǎng)信辦下載精神病史摘要網(wǎng)信辦下載精神病史摘要，步驟如下:1 .開通省內(nèi)電子政務綜合服務平臺，如北京“北京政務服務網(wǎng)”。

都是病理體征，針對神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。陰性是正常的，因為他當時有顱內(nèi)高壓，作為輔助檢查可能會引起神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。是錐體束征和腦膜刺激征的檢查，屬于病理反射。如果都是陰性，說明正常?！凹埩φ?，膝腱反射存在，跟腱反射正?！币彩钦５?。1、病例現(xiàn)病史怎么寫

問題1:現(xiàn)在的病史主要寫的是什么？住院病歷: 1。一般項目:姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、國籍、職業(yè)、住址等。二、主訴三、現(xiàn)病史:①發(fā)病情況②主要癥狀和特點③疾病的發(fā)展演變④伴隨癥狀⑤記錄與鑒別診斷有關的陰性信息⑥診療過程⑦一般情況④、既往史⑤、系統(tǒng)回顧⑥、系統(tǒng)回顧⑦、個人史:出生地和居住地、生活習慣和愛好、職業(yè)和工作條件、旅行史、婚史、月經(jīng)和生育史、家族史、體格檢查、實驗室和設備檢查病歷 摘要診斷這是最全面的診斷書。

所有癥狀和體征必須應用醫(yī)學術語，不允許使用俗語。3.病歷都是用中文寫的。如果沒有合適的疾病名稱或個別名詞翻譯，可以用外文寫原名稱。藥品名稱應當使用中文；診斷應根據(jù)病名填寫。4、簡化字應按國務院公布的《簡化字匯總表》的規(guī)定書寫。5.所有計量單位均為法定計量單位，書寫時采用國際符號。6.日期和時間寫作范例:1989年7月30日、4月30日或下午5點。

在各種檢查表和記錄中，應清楚地填寫姓名、性別、病歷編號和日期。8、癌癥、精神病等特殊疾病病歷診斷須有上級醫(yī)院病理報告、診斷證明及相關資料。2、首次就診必須進行系統(tǒng)的體檢，隨訪三個月以上，應進行全面體檢，如有病情變化隨時進行全面檢查并記錄。3、重要的檢查結(jié)果應記錄在病歷中。4.每次診療后做一個印象診斷。如果與之前的診斷相同，也要寫上“與之前相同”。

病歷摘要患者，女干部，30歲，因“發(fā)熱、心悸、雙側(cè)腮腺腫大1 天”，于2006年12月27日下午6:30入院。體檢:體溫38.5℃，心率120次/分，呼吸24次/分，頭部和五官正常。雙側(cè)瞳孔大小相等，圓形，直徑約3.0mm，對光敏感。雙頰下可觸及約3cm×2cm的腫瘤，質(zhì)硬，不動，呈波狀。頸部柔軟，腦膜刺激征陰性。

心率120次/分，節(jié)律規(guī)則，心音強，無雜音。腹部壓痛，無壓痛和反跳痛，肝脾不觸及，肝腎無叩擊痛，雙下肢肌力和張力正常，巴比隆征陰性。輔助檢查:血常規(guī)wbc16.8×109/L，N0.72，L0.28，HB 110g/L；心電圖顯示竇性心動過速和ST段改變。詢問病史，她女兒2 周前患腮腺炎，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)。因此考慮腮腺炎并發(fā)病毒性心肌炎的診斷。

主訴是對患者就診的主要原因和持續(xù)時間的總結(jié)，應反映癥狀、部位、時間三個要素。主訴要簡潔明了，同時要反映疾病的過程。根據(jù)主訴，可以初步估計疾病所屬的系統(tǒng)和疾病的輕重緩急，進行針對性的檢查。現(xiàn)病史:現(xiàn)病史是病史的主要部分。圍繞主訴，按照癥狀的先后順序，詳細記錄了疾病從發(fā)病到治療的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷和治療情況。其內(nèi)容主要包括:(1)、發(fā)病時間、輕重緩急、可能的原因和誘因(必要時包括發(fā)病前的一些情況)。

(3)伴隨癥狀的特點和變化，具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)也應說明。(4)對于患有與本病相關的慢性疾病或舊病復發(fā)者，應重點了解其初始情況、重大變化及近期復發(fā)情況。(5)、發(fā)病以來在哪里做過何種診療(包括診療日期、檢驗結(jié)果、藥物名稱及其劑量、用法、手術方法、療效等。).(6)、與本科疾病未愈無關但仍需診治的其他重要損傷，應另文描述。

門診病歷(1)門診病歷封面內(nèi)容應逐項認真填寫。由掛號室填寫患者姓名、性別、年齡、工作單位或地址、門診號、公(自)費。x光號、心電圖等特殊檢查號、藥物過敏、住院號等。應由醫(yī)生填寫。(2)初診患者病歷應包含“五簽名”(主訴、病史、體格檢查、初步診斷、治療意見、醫(yī)生簽名)。其中:①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、與疾病有關的個人史、婚姻、月經(jīng)、生育史、家族史等。

③列出初步診斷或可能性最大的疾病名稱，盡量避免使用“待調(diào)查”、“待診斷”等字眼。(4)處理意見應列明所用藥物及特殊治療方法、進一步檢查項目、生活注意事項、休息方法及時限；必要時，記錄預約日期和隨訪要求。(3)復診患者應重點關注前次復診后的診療結(jié)果及病情演變情況；體檢可重點關注上次陽性發(fā)現(xiàn)，關注新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查和特殊檢查。

一網(wǎng)通辦下載精神病史摘要，步驟如下:1 .開通省內(nèi)電子政務綜合服務平臺，如北京“北京政務服務網(wǎng)”。2.在首頁或服務在線查詢界面輸入“精神病史摘要”等關鍵詞，搜索相關服務項目，3.找到“精神病病歷-1/獲得”等相關服務，確認該服務屬于所需服務。4.點擊“網(wǎng)上申請”或“立即申請”等相關按鈕，根據(jù)系統(tǒng)提示和要求填寫相關信息和材料，進行身份認證等操作。