工傷認(rèn)定申請表，我要申請勞動(dòng)傷殘鑒定工傷認(rèn)定申請表怎么填

來源：整理時(shí)間：2024-11-21 09:21:35 編輯：律生活網(wǎng) 手機(jī)版

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1，我要申請勞動(dòng)傷殘鑒定工傷認(rèn)定申請表怎么填
2，工傷申請表怎么寫
3，工傷認(rèn)定申請表
4，工傷認(rèn)定申請表怎么填
5，工傷認(rèn)定申請表樣本
6，有誰知道工傷鑒定申請表格式

1，我要申請勞動(dòng)傷殘鑒定工傷認(rèn)定申請表怎么填

1、按照《工傷認(rèn)定申請表》填寫說明，按要求填寫，基本信息及聯(lián)系方式都要客觀真實(shí)；2、認(rèn)定工傷和認(rèn)定為視同工傷兩個(gè)概念不同，要選擇準(zhǔn)確后填寫。3、如果有多處工傷部位的，要寫全面，不要有遺漏，盡量不要用什么傷等等之類的話語。4、填寫工傷經(jīng)過，行文按照工傷保險(xiǎn)條例中規(guī)定的認(rèn)定條件來寫，避免填寫那些容易造成錯(cuò)誤理解或者與工傷認(rèn)定無關(guān)的情節(jié)。

2，工傷申請表怎么寫

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。 2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。 3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。 4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。 5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

工傷申請表怎么寫

3，工傷認(rèn)定申請表

如果用人單位不同意辦工傷認(rèn)定，可以自己申請，同樣有效?！豆麠l例》摘錄：第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長?！　∮萌藛挝晃窗辞翱钜?guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請?！　“凑毡緱l第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理?！　∮萌藛挝晃丛诒緱l第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

如果你自己有勞動(dòng)合同，也可自行申請。填寫《工傷認(rèn)定申請表》在備注中寫明沒有蓋章原因，還需提交勞動(dòng)合同或勞動(dòng)關(guān)系證明、醫(yī)院診斷書、身份證、受傷經(jīng)過證人證言等材料，提交給勞動(dòng)保障工傷認(rèn)定部門，他接收材料后會(huì)要求單位補(bǔ)正，如果你所受傷符合工傷保險(xiǎn)條例范圍，可以被認(rèn)定為工傷。一般像個(gè)人申請時(shí)間較長，建議你保留好對你有利的有效證據(jù)。

可以本人自己去申請工傷認(rèn)定還有老板為什么不給簽，是不給你申請工傷？還是什么什么原因？

工傷認(rèn)定申請表

4，工傷認(rèn)定申請表怎么填

工傷認(rèn)定申請表里申請事項(xiàng)根據(jù)自己的實(shí)際情況書寫即可。填表說明： 1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。 2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。 3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。 4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。 5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)： (一)職工死亡的，提交死亡證明; (二)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交*部門的證明或者其他相關(guān)證明; (三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交*部門的證明或者相關(guān)部門的證明; (四)上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交*機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明; (五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明; (六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明; (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。 7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。 8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。 9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。 10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

5，工傷認(rèn)定申請表樣本

首先，感謝你的咨詢，依據(jù)我國相關(guān)法律之規(guī)定，我給你做如下回復(fù)！希望你滿意。認(rèn)定申請書申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)部門申請人(簽字)：××20××年××月××日縱橫法律網(wǎng) 馬曉明律師

工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：填表日期：年月日職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）申請事項(xiàng)：申請人簽字：年月日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字（公章）年月日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日備注：填表說明： 1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。 2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。 3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。 4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。 5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交*部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交*部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交*機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。 7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。 8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。 9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。 10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

到社保局領(lǐng)取

6，有誰知道工傷鑒定申請表格式

下附工傷鑒定申請表格式范本一份：工傷傷殘鑒定申請書xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。申請人(簽名)：xxxx 年 x 月 x 日單位意見：xxx單位蓋章：x 年 x 月 x 日工傷傷殘等級鑒定申報(bào)材料：一、人力資源行政部門出具的工傷認(rèn)定通知書。(原件一份不退還);二、昆明市職工因工傷殘等級鑒定表(一式三份)，照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨(dú)附照片一張;三、傷病情材料原件(復(fù)印件需到醫(yī)院加蓋公章確認(rèn))，具體包括：入院急診病歷、住院病案、書面檢查報(bào)告、出院小結(jié)、出院證、病歷本、病情診斷證明書(申報(bào)前兩月內(nèi)開具);四、本人身份證復(fù)印件一式叁份;五、每份鑒定交費(fèi)300元。想要啟動(dòng)工傷傷殘鑒定程序，那么就需要工傷職工或相關(guān)單位提供相應(yīng)的工傷傷殘鑒定申請書。在進(jìn)行工傷傷殘鑒定之前，還需要準(zhǔn)備好相關(guān)的鑒定材料，否則的話也會(huì)影響鑒定程序的進(jìn)行。

工傷鑒定申請表格式工傷職工姓名:XXX；性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè):XX；身份證件號碼:家庭住址申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個(gè)人申請寫明個(gè)人姓名)申請方聯(lián)系人:XXX；申請方聯(lián)系電話:XX工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):X用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時(shí)間:XX年XX月XX日請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局附：相關(guān)證據(jù)材料申請人(簽字)：××××××年××月××日

下附工傷鑒定申請表范本一份：工傷鑒定申請表申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××職務(wù) 聯(lián)系電話：×××××× 請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致 ××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請人(簽字)：×× ××××年××月×× 日

工傷鑒定，即勞動(dòng)能力鑒定，申請表式樣是由人力資源社會(huì)保障部統(tǒng)一制定的，申請表是各地勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)統(tǒng)一印制的，當(dāng)事人可以持本人身份證和《工傷認(rèn)定決定書》到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室領(lǐng)取填寫。人力資源社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》第三十二條本辦法中的勞動(dòng)能力鑒定申請表、初次（復(fù)查）鑒定結(jié)論書、再次鑒定結(jié)論書、勞動(dòng)能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書等文書基本樣式由人力資源社會(huì)保障部制定。

1、工傷職工鑒定確認(rèn)事項(xiàng)申請表，按表格要求填寫鑒定人信息和受傷部位，提供相應(yīng)的資料就可以的。2、《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》第八條申請勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)填寫勞動(dòng)能力鑒定申請表，并提交下列材料：（一）《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件；（二）有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料；（三）工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；（四）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。

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