病歷書寫基本規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)的病例怎么寫

來(lái)源：整理時(shí)間：2024-10-07 13:11:31 編輯：律生活網(wǎng) 手機(jī)版

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1，標(biāo)準(zhǔn)的病例怎么寫
2，病歷書寫基本規(guī)范的法律規(guī)定
3，如何寫好病歷
4，病歷書寫有什么要求
5，如何正確書寫病歷書
6，病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)

1，標(biāo)準(zhǔn)的病例怎么寫

是門急診病例嗎？主訴：包括誘因、癥狀、持續(xù)時(shí)間體檢：一般生命體征情況，專科體檢情況，突出重點(diǎn)。初步診斷處理：檢查、藥物包括使用方法、注意事項(xiàng)、是否手術(shù)、復(fù)診時(shí)間等等

主訴：腹部疼痛現(xiàn)病史：該患于****無(wú)明顯誘因突發(fā)腹部疼既往史：痛經(jīng)多年體格檢查：腹部無(wú)壓痛及反跳痛診斷：痛經(jīng) 處置：熱敷，臥床休息，益母草

標(biāo)準(zhǔn)的病例怎么寫

2，病歷書寫基本規(guī)范的法律規(guī)定

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào) 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。二〇一〇年一月二十二日

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病歷書寫基本規(guī)范的法律規(guī)定

3，如何寫好病歷

門診病歷（1）門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號(hào)、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫。X片號(hào)、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過敏情況、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。（2）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。（3）復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時(shí)可有所側(cè)重，對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。（5）請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。（6）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。（7）門診病人需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證。（8）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。（9）法定傳染病應(yīng)注明*報(bào)告情況。

4，病歷書寫有什么要求

病歷書寫有什么要求1、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。9、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

5，如何正確書寫病歷書

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

診斷學(xué)

6，病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行?！　?．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢發(fā)病時(shí)刻?！　?．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉?！　儆谒恨D(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可?！　?．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間?！　?．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)?！　?．疾病診斷和手術(shù)名稱及編號(hào)，采用國(guó)際衛(wèi)生組織出版的《國(guó)際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文?！　?．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師審閱。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清?！　?．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁(yè)數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼?！　?．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時(shí)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況?！　?0．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。

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